"Jag skulle helst vilja stänga dörren bakom mig med den här situationen för det är så smärtsamt att gå igenom gång på gång. Jag hoppas att jag aldrig någonsin behöver bli gammal på Riagården", säger Inger Persson.
Sommaren 2022 skrev tidningen om en brukare på ett äldreboende som föll två nätter i rad och senare avled av skadorna.
Aniella Persson, 40, jobbade extra på Isabellagården när hon såg rubriken på tidningens framsida.
– Jag tänkte att det var ju precis pappas historia upp i dagen.
Aniella Persson tog hem tidningen för att visa mamma Inger Persson, 74, som tänkte precis samma sak.
Det visade sig att artikeln handlade om en annan boende på Riagården, men händelsen stämde precis överens med vad som hände med Aniellas pappa tillika Ingers make.
Tidningen besöker Inger Persson i hennes hem. Vi sätter oss mittemot varandra vid köksbordet med en hög utskrivna papper mellan oss. Dokumenten utgör sidor av makens journal från hans sista dagar i livet. Inger berättar om sin make:
Jim var dement och bodde på äldreboendet Riagården i Åkers styckebruk.
På natten till lördagen den 29 januari larmar Jim personalen om att han har ramlat ur sängen. I ett försök att ta sig ur sängen för att gå på toaletten råkar han snubbla över en pall och faller omkull.
Till personalen säger han att han har ont i höger sida under revbenet. Personalen antecknar i journalen att de inte ser något märke. Han får två värktabletter mot smärtan.
Senare ska det ska visa sig att Jim punkterade ena lungan och krossade revbenen i fallet.
I journalen står det att Jim Persson hade andningssvårigheter och vid undersökning upptäcktes att han hade flail chest, vilket innebär att flera närliggande revben hade brutits på vänster sida.
Dagen därpå kommer Inger för att hälsa på Jim. Han berättar om händelsen under natten och säger att han fortfarande har väldigt ont. Inger lägger fram kläder som han ska ha när de ska träffa barn och barnbarn dagen därpå, och lämnar en flaska whisky åt honom.
Under natten till söndagen ramlar han igen. Han uppger för personal som larmas att han har ont och svårt att andas, och har haft det ända sedan det första fallet. Personalen ger honom återigen två stycken värktabletter på inrådan av sjuksköterska.
I journalen står det att han "gnäller att han har ont" och tar sig på vänster sida om bröstkorgen.
– Man gnäller om man har krossade revben och punkterad lunga, säger Inger Persson.
Dottern Aniella Persson fortsätter:
– Min pappa gnällde aldrig. När han verkligen hade ont sa han till, men för det skulle det behöva mycket till.
Jim ber också om whisky och letar efter flaskan som Inger lämnat för att få i sig något som dämpar smärtan, men flaskan konfiskeras av en skötare som "inte tyckte att det passade" – något skötaren inte har befogenhet att göra i en brukares lägenhet.
Det går en kvart och Jim ringer återigen på skötare för att berätta att han fortfarande har svårt att andas. Personalen talar om för honom att han måste vänta och låta värktabletterna verka.
Personalen hjälper Jim att få på sig sin sömnmask som han har när han sover för att få hjälp med andningen.
– Har du en punkterad lunga och får ner luft i den med hjälp av en sådan mask så gör det fruktansvärt ont. Och han har ju klagat över att han har ont där lungorna sitter, säger Inger Persson.
När personalen går för att kolla till Jim på söndagsmorgonen märker de att hans andning är ansträngd. Sjuksköterska kontaktas igen, som i sin tur ber personalen att ringa efter ambulans som för Jim till Mälarsjukhuset.
Riagården i Åkers styckebruk är ett av sju särskilda boenden som drivs i kommunens regi.
Dagen därpå, på måndagen, jobbar Inger Persson ute i Nykvarn på en förskola. Under arbetet får hon ett samtal från en läkare. Hon blir ombedd att genast skynda sig till Mälarsjukhuset.
Hon hoppar in bilen och ser att den nästan har tom tank, men hon har inte tid att stanna för att fylla på bensin.
På väg mot Eskilstuna får Inger ett nytt samtal, den här gången från en sjuksköterska på sjukhuset.
– Hon sa, "Du behöver inte ha så bråttom". Då visste jag att han hade dött, säger Inger Persson.
"Jim led fredag, lördag, söndag. Först på måndagen fick han komma till sjukhus. Han sa flera gånger att han hade ont. Boendet hade kunnat skicka honom vidare och räddat honom. I min värld är det ett brott som kan ha kostat honom livet", säger Herman Timaramis, Aniella Perssons sambo.
Åtta månader senare får Inger och Aniella Persson äntligen till ett möte med personalen på Riagården. De hoppas få klarhet i vad som hände under de avgörande dygnen i slutet av januari och hur det hela kunde ha hanterats så pass illa att det kostade Jim livet.
Enligt Inger bestod mötet mest av dåliga försök att skylla ifrån sig.
– Jag sa till dem att de kunde förskjuta skulden hur mycket de än ville, men när det går så här illa och patienter dör, då är det någonting som är riktigt, riktigt illa.
Inger Persson menar att om undersköterskorna på Riagården hade haft ordentlig sjukvårdskunskap hade de tagit situationen på större allvar och sett till att en sjuksköterska kommit för att ta en titt på Jim. Som situationen nu hanterades tvivlar hon på att undersköterskorna ens inspekterade Jims skador.
– Vem vill ligga med smärtor i ett helt dygn utan att få hjälp? Och när man inte heller blir trodd...
Inger Persson tystnar och bläddrar igenom dokumenten hon har liggandes framför sig.
Dottern Aniella Persson igen:
– Sanningen är ju den att han kanske kunde ha levt idag om han hade fått rätt sjukvård.
Aniella Persson säger att det är förvånande att ingen från Riagården ringde efter händelsen för att be om ursäkt, eller ens beklaga förlusten, när hennes pappa gått bort. Det var Aniella själv som fick kontakta Riagården för att få klarhet i vad som hänt hennes far.
Jenny Karlsson är tillförordnad verksamhetschef för kommunens särskilda boenden. Hon säger att hon inte kan prata om enskilda fall men att rutinerna på boendena har setts över.
– Det har varit en lex Maria-anmälan på det här som vi har utrett.
Vad har man ändrat i rutinerna?
– Man har vidtagit åtgärder kring när omsorgspersonal tar kontakt med sjuksköterska vid misstanke att det finns ohälsa. Då ska sjuksköterskan göra en bedömning ifall man måste se till patienten omgående eller om man kan ta det senare, eller om sjuksköterskan behöver ge instruktioner direkt till omsorgspersonalen i tjänst.
Man åker alltså inte automatiskt ut till ett boende om en brukare har ramlat?
– Nej, det görs en bedömning från fall till fall.
Behöver kommunikationen förbättras mellan undersköterskorna och sjuksköterskorna?
– Kommunikationen sker hela tiden, och jag tror inte att det finns någon brist i den. Det har jag svårt att se.
Anser du att personalen på boendena har tillräckligt med kompetens för att kunna göra en adekvat medicinsk undersökning på någon som har trillat?
– Ja, det tycker jag. Omvårdspersonalen är också otroligt duktiga på sitt jobb, de har ofta jobbat länge och har bra kompetens.
Aniella Persson är missnöjd med svaren som Jenny Karlsson ger.
– Det är ju som att hon inte känner till vad som har hänt med pappa. När jag pratade med socialchefen så fick jag höra att det verkligen fanns brister som de behövde se över i framtiden.
En av läkarna på Mälarsjukhuset som undersökte Jim berättade för Aniella Persson att hennes fars skador såg ut som han hade varit med om en svår bilolycka.