Efter självmordsförsöket vårdades patienten på sjukhuset och det var vid utskrivningen därifrån som samverkan mellan vårdenheterna inte fungerade. Någon skriftlig rapport om patientens framtida vårdbehov gavs aldrig när patienten flyttades till kommunens boende. Den muntliga informationen som gavs, skrevs heller aldrig ner i patientens journal på boendet.
Strängnäs kommun har sedan händelsen sett över och uppfört nya riktlinjer för vård av självmordsnära brukare. Också vad gäller vårdplaneringen har nya riktlinjer skapats.
Socialstyrelsen anser också att den psykiatriska kliniken har säkerställt hur informationen till kommunens verksamhet ska överföras. Myndigheten vidtar därför inga ytterligare åtgärder i ärendet.