I anmälan framgår det att personalen hade uppmärksammat en dålig lukt från brukaren. Utan att undersöka saken vidare hade personalen trott att det rörde sig om lukt från brukarens underliv.
Efter några dagar, när personalen tittade närmare, upptäcktes det att lukten inte kom från underlivet. Istället visade det sig att brukaren hade utvecklat sår på kroppen, under bröstet.
Personalen uppmärksammade ledningen på situationen och nu har händelsen anmälts som ett "allvarligt missförhållande" till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Sarah.
Gilda Johansson, interimschef på socialkontoret, säger att hon kan inte uttala sig i specifika fall, men säger att kommunen tar anmälan på största allvar.
– Det handlar ju om att vi inte ska göra om samma misstag flera gånger, utan lära oss av det som kanske inte blivit så bra.
Personal hade uppmärksammat lukten i flera dagar och trott att det kom från underlivet. Borde sådana saker undersökas tidigare?
– Naturligtvis är det så att man ska uppmärksamma en sjuksköterska om man lägger märke till det, som i sin tur uppmärksammar en läkare om det behövs.
Eftersom vården utförs av människor kan det hända att misstag sker, konstaterar Gilda Johansson.
– Vi är inga robotar och då blir det fel ibland. Då måste vi titta på varför det blev så här. Berodde det på vårt arbetssätt och vad behöver vi göra åt det då?