I början av juni avslutade IVO, Institutionen för vård och omsorg, två utredningar. Av dessa framkommer frapperande uppgifter om Isabellagården. IVO slår fast att åtgärderna inte har varit tillräckliga och att "liknande händelser hänt vid upprepade tillfällen". Därför fortsätter IVO att granska äldreboendets verksamhet utifrån ett tredje ärende.
Tre lex Sarah-anmälningar är gjorda. I de två avslutade utredningarna, som båda gäller växelboendet på Isabellagården efter incidenter i fjol, framkommer följande:
En demenssjuk upptäcker att ett fönster står öppet i tvättstugan. Den boende tar sig ut genom fönstret och faller två våningar ned till marken. Efter tolv dagar på sjukhus avlider personen.
Av IVO:s beslut tycks olyckan ha inträffat på natten då man vill att Strängnäs kommun ska säkra bemanningen nattetid. Man kräver också att den boende ska kunna röra sig fritt utan att begränsas av låsta dörrar. Enligt socialnämnden i Strängnäs kommun sätts extrapersonal in vid behov, och man uppger bland annat att det inte finns några låsta dörrar på avdelningen.
Vid den andra incidenten, drygt åtta månader senare en förmiddag, är avdelningen otillräckligt bemannad. En demenssjuk, som är lämnad utan tillsyn eftersom personal hjälper andra, tar sig via två olåsta dörrar upp på taket. Han räddas av en vaktmästare som lockar med kaffe.
Av de vidtagna åtgärderna i det andra ärendet ingår dock inte att säkra bemanningen på äldreboendet. Och enligt IVO:s beslut gör enhetschefen och biståndshandläggarna bedömningen att något likande skulle kunna inträffa igen. Socialnämnden konstaterar att bemanningen är oförändrad sedan "tidigare inträffade händelser".
IVO fortsätter alltså att granska Isabellagårdens verksamhet utifrån ett tredje ärende. Det gäller en rullstolsburen som nu i mars tog sig ut till brandtrappan i en nödutgång.
Är det säkert att bo på Isabellgården?
– Man kan fundera på om det är bra om man kan gå ut på tak eller hoppa genom fönster, men jag kan inte svara så enkelt som ja eller nej, säger inspektör Cecilia Askerskär-Philipsson, på IVO, som har granskat Isabellagårdens verksamhet.
Vad är den största bristen i de åtgärder som Strängnäs kommun har vidtagit?
– Vi tycker inte att man har fokuserat tillräckligt på bemanningen när man analyserar vilka åtgärder som behövs. Därför släpper vi inte ärendet, säger Cecilia Askerskär-Philipsson.