Anmälan gäller omvårdnaden på Isabellagården och insatser utförda av primärvården i Strängnäs. Enligt anhöriga blev den sju dagar långa vistelsen på Isabellagården en mardröm. De skriver att de boende behandlas som paket, att de får lägga sig rutinmässigt vid samma klockslag och att det inte fanns någonting att göra. Det var en aktivitet på åtta dagar. Till kvällsmat serverades knäckebröd.
Den person som anmälan gäller blev mer blev mer frånvarande, fick svårt att uttrycka sig och sov mycket lite på korttidsboendet. Enligt anhöriga fick den äldre inte rätt medicin.
Av journal och yttrande framkommer att personen fick den medicin som läkare på geriatriken rekommenderat i sista hand. Den bättre medicinen byttes ut på Isabellagården efter ny läkarebedömning, anledningen var att den var verkningslöst.
Enligt verksamhetschef för äldreomsorgen i Strängnäs hann en genomförandeplan inte upprättas eftersom en sådan upprättas först efter sju dagar. Man har också vidtagit flera åtgärder, som att ta kontakt med närstående, bjuda in till möten och ge skriftliga svar. Man ser också över rutiner och samarbetet med sjukhuset gällande arbetssätt vid utskrivning.
IVO anser att en vårdplan borde ha upprättats. IVO menar också att samverkan brustit med anhöriga eftersom huvudskälet till vistelsen var sömnproblem. På grund av tidigare brister på Isabellagården skriver IVO att man öppnar ett nytt granskningsärende.
Det var de anhöriga som beslutade om utskrivning från Isabellagården.
Den äldre avled inte långt därefter.