Händelsen inträffade på ett boende med avdelningar för både äldre och dementa i Strängnäs kommun.
Den svårt demente mannen som drabbades kan inte gå på toaletten själv utan behöver först få hjälp till toalettstolen, och därefter att någon säger åt honom att allt är klart. Efter en sjukhusvistelse behövde mannen, som vanligtvis går med rollator, sitta i rullstol. För att hjälpa honom upp och ned ur den användes en lyftanordning.
Det var vid ett tillfälle i september som den demente bad om hjälp med att gå på toaletten och bajsa. En anställd med över tio års erfarenhet valde då en okonventionell lösning.
Den anställda använde först lyften för att hissa upp mannen, och placerade honom sedan över hans säng. Hon tog av mannen byxor och blöja, och la papper på sängen.
"Nu kan du bajsa" ska hon ha sagt sedan.
När mannen, hängandes naken på underkroppen i sele över sin egen säng, klagade över att det gjorde ont, ska den anställde ha svarat: "Det är snart klart."
En bemanningsanställd kollega som också arbetade vid tillfället förklarar att hon inte ingrep omedelbart för att hon inte förstod hur märklig situationen var förrän efteråt.
I en anmälan som överlämnats till inspektionen för vård om omsorg vittnar överordnade om den stämning som råder på avdelningen:
"Enligt enhetschef har det under åren blivit en sluten grupp som arbetat på den aktuella avdelningen. Tidigare brist på ledarskap har gjort att man utvecklat sitt eget arbetssätt utan att kommunicera med övrig personal på boendet. "
Kommunen konstaterar i sin anmälan till Ivo att händelsen har fått både psykiska och fysiska konsekvenser för den drabbade och att den är att betrakta som ett allvarligt missförhållande.