I början på juni faller en kvinna som bor på ett av kommunens äldreboenden under en promenad. Först dagen därpå blir hon undersökt av en sjuksköterska som konstaterar att hon fick en fraktur av fallet. Eftersom undersökningen dröjde fick kvinnan inte heller någon behandling förrän dagen efter att hon ramlade.
Nu anmäler boendet incidenten som en "allvarlig vårdskada" till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). Äldreboendets enhetschef vill inte kommentera händelsen:
– Vi håller på att göra en intern utredning och har lex maria-anmält händelsen.
Hur kunde det bli så?
– Det får utredningen visa.
Enligt Eva Alama, som är verksamhetschef för Strängnäs kommuns särskilda boenden, låg en kommunikationsbrist bakom incidenten.
"Bakomliggande orsak till händelsen är brister i kommunikation mellan personal", skriver hon i ett mejl.
För att förebygga liknande incidenter framöver ska äldreboendet börjar att använda kommunikationsverktyget SBAR, som enligt Eva Alama, "är ett sätt att kommunicera inom vården och minskar risken att information misstolkas".
SBAR rekommenderas bland annat av Sveriges kommuner och regioner, som tycker att verktyget kan ge en säkrare vård.
Arbetet med att införa SBAR är till viss del redan påbörjat inom Strängnäs kommuns hemsjukvård och hemtjänst, men ska nu också komma att innefatta äldreboenden enligt Eva Alama.