Trots att den demenssjuka mannen inte var ny på det kommunala boendet, så fanns det inte några dokumenterade rutiner kring hur han ska hanteras och bemötas i vissa situationer.

– Man börjar göra en skiss till en individuell genomförandeplan dag ett, och efter 14 dagar ska den sättas. Hur det kommer sig att det inte har skett i det här fallet ska jag sätta mig in i och titta på. Men jag vet att det inte bedömdes finnas några risker kring honom så länge han var på boendet, för där kände han sig trygg och lugn, säger den ordinarie enhetschefen.

Men när hen kom tillbaka från sin semester, hade en lex Sarah-anmälan upprättats efter en incident kring mannen.

En eftermiddag hade mannen varit upprörd och uttryckt suicidtankar, något som han enligt lex Sarah-anmälan hade gjort även tidigare. Personal vände sig då till den tillförordnade chefen för råd och stöd – men det fanns ingen individuell vägledning att tillgå.

Mannen hade gått på flera promenader omkring boendet denna dag, framgår av anmälan. Personal följde först efter honom – men, står det, "brukaren är mycket upprörd och vill inte att de är i närheten så personalen har lämnat honom och kan nu inte hitta honom".

Finns generella rutiner kring en person med demensdiagnos och sucidtankar om det saknas individuella planer?

– Jo, det finns, och det är något som utbildad personal fått lära sig. Vår personal fick också för något år sedan gå en utbildning i den så kallade Durewallmetoden, en omfattande demensutbildning, och vi har även Silviasystrar och specialistundersköterskor till hands. Problemet handlar om att det är sommar och personalen har rätt till semester. Vi försöker sprida kompetensen så mycket som möjligt över avdelningarna, men tyvärr har vi svårt att säkra kompetensen till 100 procent.

Varför lämnades han utom uppsikt, om han hade uttryckt suicidtankar?

– Jag måste sätta mig in vad som har hänt innan jag säger något om det, säger enhetschefen, som också tillägger att boendet inte är låst och att personerna som bor där är myndiga.

Mannen hittades senare av en privatperson några kilometer bort. Polis kontaktade boendet, som såg till att personal som svarar på trygghetslarm hämtade honom.

Dagen därpå upprättades handlingsplan och genomförandeplan för mannen, och planering för flytt till ett demesboende har påbörjats.