Det var känt inom öppenvården att Strängnäsbon hade fortsatt att missbruka narkotika. Journalanteckningar visar att hen använde såväl alkohol som en lång rad droger. Men uppgifterna rapporterades inte till ansvarig handläggare hos Strängnäs kommuns socialtjänst. Enligt Inpspektionen för vård och omsorg, Ivo, kan den bristande dokumentationen ha bidragit till att någon utredning om tvångsvård aldrig gjordes.
Ivo understryker att både handläggaren hos kommunen och utföraren av öppenvårdsinsatsen har skyldigheter. Handläggaren måste regelbundet följa upp pågående insatser. Och utföraren måste informera handläggaren om att ett missbruk fortgår, och att insatsen därmed inte är tillräcklig för att komma till rätta med problemet.
Av Ivos utredning framgår att öppenvårdsinsatsen påbörjades i februari 2015. Handläggaren gjorde en uppföljning, det var i november 2015. Men i öppenvårdens journaler finns flera anteckningar om ett fortsatt missbruk under tiden däremellan.
I början av 2016 skrev personen in sig på ett behandlingshem, men hen ville inte vara kvar där i mer än tre veckor. I stället ansökte hen om öppenvårdsstöd och en remiss till Beroendecentrum, och socialtjänsthandläggaren bedömde att det var tillräckligt. Två dagar senare avled Strängnäsbon, en ung vuxen, efter en överdos.
Den anhöriga som har klagat på socialtjänstens handläggning menar att personen inte hade förmåga att genomföra behandling på frivillig väg.
Nu kräver Ivo att kommunen säkerställer att hjälp och vård till enskilda noga bevakas, följs upp och dokumenteras. En utredning om eventuell tvångsvård ska också göras, om socialnämnden får kännedom om något som kan föranleda en sådan åtgärd.
Strängnäs kommun har till den 18 november på sig att redovisa vad den har gjort för att dessa brister inte ska upprepas.