Det var redan i februari 2019 som en kvinna i 80-årsåldern från Strängnäs kommun klagade på smärta och andra symtom i ett bröst, i samband med en årskontroll på en vårdcentral i kommunen. Kvinnan remitterades till en mammografiundersökning som inte visade något avvikande.
I maj 2019 sökte sig kvinnan återigen till sjukvården, och nu hade smärtan spridit sig till bröstkorgen och ryggen. Kvinnan gick igenom en röntgen av bröstryggrad och lungor på Mälarsjukhuset. Inte heller denna gång visade undersökningen några avvikande fynd och kvinnan behandlades med smärtlindring och sjukgymnastik.
Ett år senare, i juni 2020, besökte kvinnan för tredje gången sjukvården. Värken var kvar, och därtill upplevde hon en hård knöl i bröstet. Även denna gång skrevs en remiss till mammografi, och inte heller nu hittade sjukvården något avvikande.
Det var först i februari 2021, när kvinnan var på en ny årskontroll, som en 15 centimeter stor knöl upptäcktes i kvinnans bröstkorg.
En undersökning gjordes där man nu kunde se tre tumörer som bedömdes vara lungcancer, med spridning till bröstkorg och binjure.
Vid en retrospektiv granskning av undersökningen som utfördes i maj 2019 konstaterades att tecken på tumörerna var synliga redan då.
Om cancern hade upptäckts i ett tidigare skede hade också behandlingen kunnat utföras snabbare. Något som skulle kunnat påverka sjukdomens prognos, konstateras det i anmälan.
Anmälan lämnades in av Florim Delijaj, chefsläkare på Region Sörmland.
– Våra intentioner är att minimera vårdskador och försöka få någon form av nollvision, men tyvärr händer det att de sker, säger han.
Florim Delijaj vill inte uttala sig om vad som har brustit när det gäller det här specifika fallet.
– Vi misstänker att det är en vårdskada och verksamheten har gjort en internutredning, nu inväntar vi Ivos beslut i ärendet.
Vilka åtgärder tar ni för att liknande händelser inte inträffar på nytt?
– Det varierar från fall till fall naturligtvis, men just när det gäller olika specifika fall då vet man grundorsaken till att det har inträffat. Sen tittar man på om det är systemfel, brist i rutiner eller något annat man måste justera.
Och när det gäller just detta fall?
– Det finns en konkret åtgärdsplan som jag inte vill kommentera i och med att den är kopplad till det här fallet.