I skrivelsen konstateras att den person som behövde extra tillsyn i livets slutskede vid åtminstone ett tillfälle inte fått detta behov tillgodosett. Slutsatsen är att ett allvarligt missförhållande inträffat och kritiken omfattar även avsaknaden av skriftlig rutin.
Den medarbetare som fanns upptagen på vikarielistan, och som missat sitt åtagande, togs under utredningstiden bort från nattjänstgöring. Samtidigt har Torshälla stad nu i noggranna ordalag presenterat gällande rutiner för nattvak så att händelsen inte upprepas.