Under 2011 anmäldes demensboendet fyra gånger. Ett fall ansågs särskilt allvarligt. Det gällde en dement kvinna som satt i dagrummet med intorkad avföring på händerna. Också sängen var nersmutsad.
Händelsen anmäldes enligt Lex Sarah och en utredning startade. Kommunens utredare Karin Engstad hittade flera brister i avdelningens organisation. Till exempel att samtliga berörda var vikarier som inte hade fått något ordentligt introduktion, vare sig i hygien eller i andra rutiner.
Värre var att flera av de anställda visade upp "stor nonchalans för arbetsuppgiften", direkt citerat ur Karin Engstads rapport. Rapporten låg senare till grund för politikernas beslut att lämna ärendet vidare till Socialstyrelsen.
Ändå blev Karin Engstads slutsats att de förändringar som var på gång på avdelningen var tillräckliga för att säkerställa vården och omsorgen om de gamla, men att de måste följas upp.
– Jag gjorde bedömningen att det var tillräckligt. Det som har kommit fram nu är jätteallvarligt och tyder på att vi inte lyckades, konstaterar hon i dag.
Inte heller Socialstyrelsen gick vidare med ärendet, eftersom nämnden vidtagit åtgärder för att förhindra att missförhållandet skulle ske igen.