Dementa och rullstolsburna Pentti Huotari, 90, blev den 22 juli i år allvarligt brännskadad på vänster fot efter att ha suttit länge i solen på en av Spångagårdens inglasade balkonger. Rören på hans rullstol misstänktes blivit heta i solen och gett så svåra brännskador att stortån fick amputeras. I september ledde komplikationer i såret till en ny amputation, och Pentti blev av med hela underbenet.
Spångagården och kommunen startade en intern utredning, och resultatet blev en Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. I sitt beslut i oktober bedömde myndigheten att kommunen inte lyckats identifiera de bakomliggande orsakerna till att det gick så illa för Pentti Huotari.
Samtidigt bestämde sig IVO för att fortsätta granska ärendet på egen hand efter de nya uppgifterna som kommit in, om nya komplikationer och ännu en amputation för 90-åringen. Nu ger utredarna sin syn på saken och konstaterar att personalen brustit i sitt arbete.
På morgonmötet den 22 juli hade det beslutats att ingen av de boende skulle vara ute den dagen på grund av värmeböljan. Trots det körs Pentti ut på balkongen av en tillfällig medarbetare på avdelningen. När det upptäcks – av samma personal som tagit beslutet på morgonen – får 90-åringen ändå vid två tillfällen frågan om han vill sitta kvar. Och han tillåts göra det. Anmärkningsvärt, säger utredarna.
Här, menar de, ligger ett stort ansvar på personalen att agera. Pentti är dement och har själv saknat förmåga att reagera och förstå riskerna. Spångagården har enligt IVO agerat i strid med socialtjänstlagen, som säger att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet och att äldreomsorgens brukare får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande.
– Vilka konsekvenser en värmebölja kan får för de äldre och de åtgärder som ska vidtas i verksamheten gör vara en given del i ett introduktionsprogram för vikarier.
– För den enskilde har det inträffade resulterat i ett oerhört lidande.
Såväl polis- som försäkringsutredning pågår.
– Det är bra att personalen som jobbade den dagen pappa skadades har fått hård kritik, säger Penttis son Markku Huotari, som är lättad av IVO:s beslut.
– De fysiska såren är nu läkta och pappa mår efter omständigheterna ganska väl. Men min sorg varje gång jag ser honom försvinner inte, och såren i själen kommer aldrig att läka.