Den utredning som landstinget gjorde gav inget svar på hur Maria och Mats son försvann på sjukhuset. Enligt granskningen har barnet sannolikt kremerats och askan spridits i en minneslund. Men ingen kan med säkerhet säga vad som hänt.
Någon Lex Maria-anmälan gjordes inte av landstinget. Lex Maria-anmälan görs för att en utomstående myndighet, som inspektionen för vård och omsorg (IVO), ska granska ärendet.
– Det är en oönskad händelse det som hänt, men ingen händelse som uppfyller Lex Maria, att en allvarlig vårdskada inträffat, säger Görel Wachtmeister.
Hon säger att de gjort vad man kunnat.
Det var heller inte aktuellt att låta en oberoende part utreda händelsen.
– Hade föräldrarna önskat det hade vi kunnat skicka det till IVO och få det prövat där, om IVO valt att ta upp det. Det är inte säkert att IVO skulle ha tagit upp det. Men det (extern utredning) är inget de (föräldrarna) önskat, säger Görel Wachtmeister.
Även polisen kopplades, men utredningen lades av åklagare ned efter bara några dagar.
Att ett dödfött barn försvinner på ett sjukhus är ovanligt. IVO kan inte erinra sig något liknande ärende och landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Löf, har samma bild. Löf kan därför inte heller säga vad ett eventuellt skadestånd kan landa utan gör en enskild bedömning.