Händelsen i juli anmäldes enligt lex Sarah och i den följande utredningen framkommer att det var två personer som arbetade på boendet under natten, varav en var en ny vikarie som gjorde sitt andra arbetspass. I utredningen berättar nattpersonalen att det var en stressig natt men att de tittade till den boende vid 5-tiden på morgonen, att hen då gick på toaletten och att allt var lugnt.
Den boende hade ett rörelselarm, men enligt de två som arbetade under natten gick inget larm förrän på morgonen. När morgonpersonalen sedan anlände och tittade till den boende var det intorkat bajs i hallen, på möbler och på den boende.
Vård- och omsorgsnämnden konstaterar i utredningen att verksamheten brustit i omsorgen om den boende. Nämnden påpekar också att det hade kunnat gå riktigt illa om den boende dessutom trillat och slagit sig och inte fått hjälp i tid. Enhetschefen på boendet ska nu bland annat gå genom rutiner gällande trygghetslarm med personalen för att undvika att något liknande inträffar igen.