När kommunens larmgrupp kom på plats skickades brukaren akut till sjukhus.
Det var vid halv nio på lördagsmorgonen den 22 april som en nyinskolad vikarie hjälpte till med morgonbestyr hemma hos en brukare i Eskilstuna hemtjänst. Personen var tröttare än vanligt och klagade på tryck över bröstet. Hen ska också ha bett vikarien om hjälp med att ringa till dottern och någon sjukvårdskunnig.
– Vikarien har då gjort rätt när hon ringt en erfaren kollega för råd, men den kollegan har i sin tur inte lyckats läsa journalen, säger Johan Lindström, förvaltningschef på Vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun.
Av kommunens utredning av händelsen framkommer det efteråt att ingen av personalen haft kunskaper om hur de loggar in i kommunens journalsystem på mobilen för att läsa anteckningar om den aktuella brukaren.
– Hade den erfarna personalen kunnat läsa i journalen hade det framgått att hälsotillståndet avvikit för mycket, säger Lindström.
Istället lämnades brukaren ensam i sin lägenhet utan några vidare åtgärder. Personalen ansåg inte heller att läget var tillräckligt kritiskt för att ringa och störa dottern så tidigt på morgonen.
En dryg timme senare larmade brukaren själv på sitt trygghetslarm. När kommunens larmgrupp kommit på plats ringde de omedelbart 112 och personen fördes akut med ambulans till sjukhus. Det konstaterades att brukaren hade en pågående hjärtinfarkt.
Vikarien berättade senare att hen inte förstått hur allvarlig situationen varit.
Personalen informerar att hen inte har tillräckligt med kunskap och erfarenhet. Personalen berättar att hen inte har kännedom när hen ska ringa sjuksköterska eller ambulans, utan har vid introduktion endast fått information att ringa till kollega för stöd, står det i kommunens utredning.
Utredaren konstaterar att vård till brukaren fördröjts på grund av bristerna och att händelsen hade kunnat fått en mycket allvarligare utgång om personen inte varit förmögen att själv slå larm.
Tio dagar tidigare ägde en liknande incident rum inom en annan enhet i hemtjänsten, som tidningen tidigare rapporterat om. I det fallet lämnades en hemtjänsttagare ensam med ett pågående strokeanfall. Den uteblivna hjälpen ledde den gången till ett utdraget händelseförlopp för brukaren som först nästa dag kunde köras till sjukhus för operation.
Utredaren konstaterar att: "liknande situationer kan uppstå återigen om inte kraftfulla åtgärder vidtas".
Johan Lindström, chef för vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun.
Ärendet är nu anmält till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Lindström menar att den erfarna kollegan begått det största felet, då hen inte löst situationen på ett korrekt sätt.
– Man kan kritisera att vikarier inte har tillräckliga kunskaper, men det är en realitet att det ser ut så och vi kommer ha oerfarna kollegor inne i verksamheten, inte minst nu under sommaren. Då har vikarien gjort rätt här som ringt en erfaren kollega för att få stöd. Det är i nästa steg som det inte får brista. Sedan måste vi på lång sikt minimera antalet timanställda i verksamheten.
"Det är en realitet att vi kommer ha oerfarna kollegor inne i verksamheten, inte minst nu under sommaren", säger Johan Lindström.
Skulle du säga att ni har vidtagit kraftfulla åtgärder?
– Jag skulle säga att riktlinjer och rutiner finns på plats. Men vi kan trycka mer på efterlevnaden och göra fler kontroller för att säkerställa att alla kan hantera journalsystemet via mobilen, till exempel.