Dagen efter de första symptomen larmade anhöriga sjukvården och brukaren fördes med ambulans till sjukhus där hen opererades akut.
Händelsen ska ha ägt rum mellan den 27 och 28 januari.
Under fredagskvällen slog brukaren larm första gången. Hen ska då ha klagat över halsont och uppfattats ostadig och rosslig. Timvikarien på plats tog kontakt med sjuksköterska som misstänkte covid och uppmanade personalen att avvakta till dagen efter med provtagning. Det är oklart om sjuksköterskan förhörde sig tillräckligt om brukarens status. Däremot berättade vikarien senare att hen iakttagit fler symptom hos brukaren som blivit tydliga först efter att hen läst på mer om stroke.
På lördagsmorgonen kom nästa personal hem till brukaren. Även den här vikarien upplevde personen som trött och att hen ville ligga kvar i sin säng. Ytterligare två personal från larmgruppen tillkallades för att kunna flytta personen till en fåtölj och sedan tillbaka till sängen igen. Ingen märkte tecknen på stroke.
Brukaren bad om att få hjälp med att kontakta anhöriga.
Väl på plats ringde de 112. De uppfattade symptomen som så pass tydliga att de hade uppmärksammat dem även hos någon de inte känt. Bilden bekräftas av avdelningschefen, som i efterhand sett förloppet på film från brukarens övervakningskamera.
Personen fördes med ambulans till sjukhus där hen opererades akut.
Kommunens utredare konstaterar att de anställda saknat tillräckliga kunskaper för att kunna göra nödvändiga bedömningar, vilket är extra viktigt inom hemtjänsten, där personal måste klara av att fatta självständiga beslut.
Ingen av timvikarierna som varit hos brukaren under dagarna då förloppet pågått säger sig ha haft tillräckliga kunskaper om vilka symptom de ska vara uppmärksamma på vid en stroke.
"De säger även att de vill ha mer kunskap om vanliga sjukdomstillstånd för att kunna vidta andra typer av åtgärder ifall de hamnar i en liknande situation igen", står det vidare i utredarens rapport.
Brukaren ska efteråt ha känt sig otrygg och kränkt av att inte ha fått hjälp.
Händelsen är nu anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ett allvarligt missförhållande.
Även det utdragna förloppet innebar ett lidande, varför händelsen är att betrakta som ett allvarligt missförhållande, konstaterar kommunen. Incidenten är nu anmäld till Inspektionen för Vård och omsorg, Ivo.
Tidningen skrev nyligen om en annan allvarlig händelse förra sommaren, då en kvinna obevakad föll vid upprepade tillfällen på ett kortidsboende i kommunen, trots att det funnits tydliga instruktioner om att hon skulle ha tillsyn. Sista gången föll kvinnan så illa att hon hamnade på sjukhus med frakturer på tre ryggkotor, vilket kunde ha lett till förlamning. Även den gången konstaterade kommunen att personalens kompetensnivå varit avgörande för händelsen.
Johan Lindström, förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun, menar att kommunen behöver minimera antalet timvikareier i sina omsorgsverksamheter.
Johan Lindström, förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen i Eskilstuna kommun, ser allvarligt på det som inträffat.
– Då det gäller den senare händelsen finns det ett samband mellan att personalen inte känt den här individen och att de då inte har kunnat bedöma att hennes tillstånd varit något som avvikit.
Vad gör ni åt de här bristerna?
– Det handlar om en kompetenbrist. Att vi inte haft förmågan att utbilda och säkra att timvikarierna kan hantera och självständigt bedöma och agera på alla de typer av situationer som kan uppstå. Den långsiktiga lösningen är helt enkelt att öka delen tillsvidareanställd personal och minimera antalet timvikarier.