När kommunikationsmissen upptäcktes fick patienten till slut behandling av förändringarna i bukspottskörteln och bedöms inte ha tagit fysisk skada av fördröjningen när ett fax från Mälarsjukhuset till Akademiska sjukhuset aldrig verkar ha kommit fram.
Vanligen utreder Statens haverikommission (SHK) allvarliga civila eller militära olyckor, till lands, till sjöss eller i luften, ur säkerhetssynpunkt. Men när antalet vårdskador ökar vill SHK vara med och granska också svensk hälso- och sjukvård.
Ett par sjukvårdsfall per år hoppas haverikommissionen hinna granska, och rapporten efter den allra första granskningen blev klar i dagarna. Den handlar om fallet där en patient fick vänta i flera månader på vård av misstänkt bukspottscancer. Efter patientens egna påtryckningar och initiativ upptäcktes att det fax Mälarsjukhuset trott sig ha skickat till Uppsala aldrig kommit fram.
Brister i interaktion och kommunikation mellan vårdgivarna, oklar ansvarsfördelning, bristande kunskaper och tekniska problem, konstaterar myndigheten och lämnar säkerhetsrekommendationer till såväl Sveriges kommuner och regioner, SKR, och Socialstyrelsen så att liknande fördröjningar i vården förebyggs.
SHK:s uppdrag skiljer sig från tillsynsmyndigheten Ivo, påpekar utredningsledaren Alexander Hurtig i en kommentar till Dagens Medicin.
– Skillnaden är att vi inte tittar på ansvar och skuldfrågor och inte är ute efter att straffa någon part. Tvärtom utreder vi för att helt enkelt lära av händelsen. När man förstod vår process och vad vi är ute efter upplever jag att det varit väldigt bra kontakt med de inblandade.