Det var i mars förra året som en man i Eskilstuna ringde sin vårdcentral för rådgivning då han sedan en vecka tillbaka känt smärta i skulderbladen.
Under telefonssamtalet blev mannen plötsligt okontaktbar. Sjuksköterskan ska då försökt att få kontakt med honom igen, men fick inget svar och avslutade därför samtalet. Efter samtalet med mannen ska sjuksköterskan känt oro och rådfrågat sina kollegor samtidigt som hon ska ha försökt efterforska patientens anhöringa. Hon och en kollega i skiftet efter henne ska sedan ha försökt ringa tillbaka till mannen som inte svarade.
Fyra timmar efter mannens samtal beslutade personalen att larma SOS. En ambulans och en polispatrull skickades till mannens bostad. Då hade mannen redan avlidit i ett akut hjärtstopp.
Efter händelsen tillsattes en intern utredning om vad som skett och Region Sörmland anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria – något tidningen tidigare rapporterat om. Händelsen anmäldes även till samma myndighet av mannens anhöriga.
I ett yttrande till myndigeten förklarar verksamhetschefen och den medicinska rådgivaren på vårdcentralen personalens agerande med att sjuksköterskan inte uppfattade något i samtalet som gav orsak till akut oro för mannens hälsa – samt att det finns en rädsla hos personal i primärvården att orsaka falsklarm.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, kritiserar nu vårdcentralen för att inte ha säkerställt att rådgivningssamtalet skett på ett patientsäkert sätt. Myndigheten gör bedömningen att det inte finns något utarbetat arbetssätt eller rutin för hur hälso- och sjukvårdspersonalen skulle agerat i det aktuella telefonrådgivningssamtalet – när patienten plötsligt tystar mitt under pågående samtal utan att samtal bröts. Detta efter att ha gått igenom inkomna handlingar så som vårdcentralens interna utredning, yttrande från verksamhetschefen, patientens journal och de anhörigas anmälan.
I lex Maria-anmälan framkommer det att vårdcentralen vidtagit åtgärder för att stärka sina rutiner och förhindra att detta sker igen. Bland annat ska sjuksköterskorna åka på studiebesök till larmcentralen för att ta del av hur de arbetar med avbrutna samtal.