Patientens blodsocker var under acceptabla nivåer både före och efter frukost. Ändå lämnades hen ensam utan att personal kontakatade sjuksköterska.
Eskilstuna-Kuriren har den senaste tiden rapporterat om flera allvarliga händelser där kompetensbrist hos personal i kommunens äldreomsorg legat till grund för att brukare utsatts för livsfara.
I det senaste fallet besökte hemtjänstpersonal en diabetessjuk patient som känt sig hängig och trött.
Enligt kommunens rutiner ska sjuksköterska alltid rådfrågas då blodsockret understiger 5 millimol per liter.
Patientens värden ska ha mätts både före och efter frukost och då legat tydligt under acceptabel nivå vid båda tillfällena. Ändå lämnades patienten ensam utan vidare åtgärder efter att insulin getts.
När personalen återvände under förmiddagen för ett inplanerat tillsynsbesök påträffades patienten i sin säng med snarkande andning utan att kunna svara på tilltal. Patienten hade hamnat i ett tillstånd av hypoglykemi som kunde ha resulterat i dödsfall, konstaterar utredaren. När ambulans anlände till platsen var patienten redan medvetslös med ett blodsockervärde på 1,3 millimol per liter.
Händelsen har anmälts som en Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Ambulanspersonalen kunde ge vård på plats. Patienten fick senare även uppsöka sjukhus för observation.
Kommunens utredare konstaterar att personalen brustit i sitt arbete då de tydliga riktlinjerna inte följts. Exakt varför har inte gått att klarlägga.
"Den uteblivna kontakten med sjuksköterska skulle kunna bero på att förståelse för allvarlighetsgraden vid diabetes inte funnits i tillräcklig utsträckning vilket pekar på bristande kompetens", skriver utredaren.
Händelsen är nu den senaste i raden som anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Patienten påträffades i sin säng med snarkande andning och utan att kunna svara på tilltal.
Att det varit ovanligt många allvarliga incidenter i äldreomsorgen den senaste tiden är något som även Johan Lindström, förvaltningschef på Vård och omsorgsförvaltningen uppmärksammat.
– Vi har också noterat det och vi kommer försöka att förstå lite mer på djupet vad det beror på. Jag tror vi är uppe i åtta lex Maria-ärenden de senaste ett och ett halvt åren nu, där vi tidigare legat på ungefär en anmälan per år. Frågan är om våra nya medicinskt ansvariga sjuksköterskor lägger ribban annorlunda eller om vi jobbar annorlunda med rutiner. Det skulle kunna vara en alternativ förklaring. Men det är så klart också frågan om kvaliteten på vården och omsorgen har större brister i dag.
Vilka risker ser du?
– Vi befarar att det är viss förflackning av kompetens. Ett huvudområde är det här med timvikarier. Vi har 1 200–1 300 timanställda i dag och det säger sig självt att det innebär risker. Vi har förlitat oss alldeles för mycket på timanställd personal. Det är en grundläggande brist vi bara måste förmå oss att rätta till. Det tycks som att det här visar sig extra tydligt nu i för stora kvalitetsbrister.
"Vi befarar att det är viss förflackning av kompetens", säger Johan Lindström, förvaltningschef på vård- och omsorgsförvaltningen om den senaste tidens ovanligt många allvarliga händelser inom äldreomsorgen i Eskilstuna.
Vad säger du till den som känner sig orolig över situationen?
– Jag förstår den känslan. Inte minst ur ett framtidsperspektiv då det kommer bli ett ännu tuffare uppdrag att ge god omsorg. Samtidigt är det viktigt att betona att det allra mesta går bra. När vi tittade på förra året hade vi cirka 8 000 hälso- och sjukvårdsavvikelser, vilket låter som otroligt mycket. Men det måste ställas mot att vi samtidigt utförde över tre miljoner delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser. Men även om bara en promille av fallen blir fel så rättfärdigar inte det avvikelser av det här slaget.